某石油化工总厂热电厂“2·25”特别重大事故

  关于某石油化工总厂热电厂“2·25”特别重大事故调查处理的批复

    （国经贸安全[1999]1204号）

    中国石油天然气集团公司、哈尔滨汽轮机厂有限责任公司：

     中国石油天然气集团公司《关于报送某石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组“2·25”特别重大事故调查报告的报告》（中油质字[1999]第279号，以下简称《报告》）收悉。经研究，批复如下：

    一、 1999年2月25日，中国石油天然气集团公司某石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机超速飞车事故，设备直接经济损失1916万元。事故发生后，中国石油天然气集团公司受国家经贸委委托，与新疆维吾尔自治区经贸委等组成了联合调查组，对事故进行了调查。事故调查程序符合有关规定。

    二、 同意《报告》对事故直接原因和性质的分析。事故的直接原因是：由于1.2７兆帕抽汽逆止阀铰制螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭；３号汽轮发电机组当班操作人员在发电机差动保护动作后，未关闭抽汽电动门就解列调压器，致使发电机超速飞车，并导致发电机组油系统起火。这是一起责任事故。

    三、 同意《报告》对事故有关责任人员的责任分析和处理意见。请中国石油天然气集团公司按照干部管理权限落实对有关责任人员的行政处分决定，公布处理结果。

    四、 同意《报告》提出的防范措施建议。某石油化工总厂要切实落实防范措施，汲取事故教训，确保安全生产。

    五、 哈尔滨轮机厂有限责任公司应尽快解决1.27兆帕抽汽逆止阀铰制孔螺栓与阀臂装配尺寸不合理、阀臂制造不符合图纸要求的问题，优化产品结构设计，进一步健全质量保证体系。认真检查在用的1.27兆帕抽汽逆止阀装配尺寸和阀臂制造情况，对存在问题的要与用户协商，尽快整改，避免发生同类事故。

     关于责任人员行政处分和事故防范措施落实情况，在用1.27兆帕抽汽逆止阀的检查和整改情况，请报国家经贸委。

     国家经济贸易委员会

     一九九九年十二月十三日

    关于报送《某石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组

    “2·25”特别重大事故调查报告》的报告

    （中油质字［1999］第279号）

    国家经济贸易委员会：

     1999年2月25日，我集团公司所属某石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机超速飞车事故。根据国家经贸委安全生产局《关于调查某石油化工总厂热电厂“2·25”事故的函》（安全[1999]14号）的要求，我们组成了以主管理安全生产的副总经理黄炎为组长，新疆维吾尔自治区经贸委、新疆电力公司及我集团公司有关专家为成员的事故调查组（名单见附件3）。调查组依据有关规定，对事故进行了认真调查，并完成了调查报告。经商新疆维吾尔自治区同意，现将《某石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组“2·25”特别重大事故调查报告》报上，请审查。

     我集团公司将认真吸取某石油化工总厂“2·25”事故的教训，按照中央领导同志关于搞好安全生产的指示精神和国家有关规定举一反三，加强内部安全管理，强化员工素质培训，减少和避免各类重特大事故 的发生。

    附件一：《关于调查某石化总厂“2·25”事故 的函》

    附件二：《某石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组“2·25”特别重大事故调查报告》

    附件三：事故调查组人员名单（略）

     中国石油天然气集团公司

     一九九九年六月九日

    附件一：

    关于调查某石化总厂“2·25”事故 的函

    安全[1999]14号

    中国石油天然气集团公司：

     1999年2月25日，中国石油天然气集团公司鲁木齐石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组发生“飞车”事故（以下简称“2·25”事故），直接经济损失上千万元，属特别重大事故，应按《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令34号）办理。

     鉴于目前情况特殊，“2·25”事故的调查工作，经商国家石化局、新疆自治区政府有关领导，先由中国石油天然气集团公司按规定组织调查工作。同时，可请新疆自治区经贸委、电力局派员参加。调查结果报国家经贸委。

     国家经济贸易委员会

     一九九九年三月三日

    附件二：

    某石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组

    “2·25”特别重大事故调查报告

     1999年2月25日凌晨1时40分左右，中国石油某石油化工总厂（以下简称乌石化）热电厂3号发电机一变压器组污闪，3号汽轮发电机组甩负荷。在当班操作人员进行事故处理时，发生汽轮机超速飞车设备事故，同时发电机及机组油系统着火。事故无人员伤亡，设备直接经济损失1916万元。

     乌石化热电厂3号汽轮发电机组的汽轮机为哈尔滨有限责任公司生产的CC50-8.83/4.02/1.27型高压双缸双抽冷凝式汽轮机，发电机为哈尔滨电机厂生产的QF-60-2型发电机，总成设计为西北电力设计院，安装、调试由新疆电力安装公司承担，投产日期为1997年1月30日。1998年5月12日至6月18日进行了鉴定性大修。

     事故发生后，新疆维吾尔自治区副主席吾甫尔·阿不都拉、中国石油天然气集团公司总经理马富才同志于当日赶赴现场，对防止事故扩大、尽快恢复生产和组织事故调查提出要求。国家经贸委安全生产局也派人赶赴现场，对事故调查作出具体安排。根据国家经贸委安全生产局《关于调查某石油化工总厂“2·25”事故的函》（安全[1999]14号）的要求，中国石油天然气集团公司组成了以主管安全生产工作的副总经理黄炎为组长，中国石油天然气集团公司、新疆维吾尔自治区经贸委、新疆电力公司有关专家为成员的事故调查组。事故调查组按照国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）和国家经贸委《关于特别重大事故调查处理和批复工作有关问题的通知》（国经贸安全[1999]5号）精神，于2月26日进驻乌石化，经过为期14天的事故调查、取证和分析，查明了事故的原因。现报告如下：

    一、事故经过

     1999年2月25日，乌石化热电厂汽机车间主任薛良、副主任顾宗军与汽机车间15名工人当班，其中3号汽机组由司机曹磊、副司机黄汉添和马新俊值班。

     凌晨1时37分48秒，3号发电机一变压组发生污闪，使3号发电机组跳闸，3号机组电功率从41MW甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作，各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到3159r/min后下降。曹磊令黄汉添到现场确认自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令马新俊启动交流润滑油泵检查。薛良赶到3号机机头，看到黄汉添在调整同步器。薛良检查机组振动正常，自动主汽门和调速汽门关闭，转速2960r/min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄汉添复位调压器，自己去复位同步器。由办公室赶至3号机控制室的顾宗军，在看到3号控制屏光字牌后（3号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”），向曹磊询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机热工联锁保护总开关切至“退除”位置。随后顾宗军又赶到3号机机头，看到黄汉添正在退中压调压器，就令黄汉添去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。黄汉添在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等异常情况（事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流引起汽轮机超速的）。薛良看到机组转速上升到3300r/min时，立即手打危急遮断器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。薛良和马新俊又数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到3800r/min时，薛良下令撤离，马新俊在撤退中，看见的转速为4500r/min。

    约1时40分左右，3号机组发生超速飞车。随即一声巨响，机组中部有物体飞出，保温棉渣四处散落，汽机下方及冷油器处起火。乌石化和热电厂领导迅速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔离。于凌晨4：20将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将1.27MPa抽汽供外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。

    二、事故性质及原因

     经调查，这是一起由于关键设备存在隐患及事故应急处理时无序操作导致飞车的责任事故。主要原因如下：

    （一）1．27MPa抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。

     通过调查表明，3号机发生超速飞车是在按正常程序恢复生产，复位低压调压器时，由于外管网低压蒸汽倒流进入汽轮机所引起的。根据对1.27MPa抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实，造成低压蒸汽倒流的原因是：抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。

    （二）运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽机动门后解列调压器。但依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，未明确上述操作的先后顺序，3号机组操作人员对操作顺序不明确；同时操作时主观相信抽汽逆止阀完好，未关闭电动门就解列调压器，造成实际上的无序操作，是机组超速飞车的次要直接原因。

    （三）在事故处理中，司机曹磊在关闭抽汽电动门时没有确认阀门关闭情况，低压抽汽电动阀系统实际处于开启状态，使之与阀碟脱落的低压蒸汽逆止阀形成通道，导致低压蒸汽倒流，是飞车的间接原因（事故详细原因分析及责任者的划分见附件）。

    三、 对事故责任人的处理建议

    （一） 依据事故责任划分的结论，并依照有关条例规定，由国家经济贸易委员会对事故责任单位哈尔滨汽轮机有限责任公司的有关责任人员提出具体的事故处理意见。

    （二） 依据事故责任划分的结论，并依照有关规定，对乌石化有关事故责任人员提出如下处理意见：

    1． 对车间主任薛良给予撤销车间主任、开除厂籍、留厂察看一年处分；

    2． 对车间副主任顾宗军给予行政撤职处分；

    3． 对3号机司机曹磊给予行政记大过处分；

    4． 对副司机黄汉添给予行政记大过处分；

    5． 对副司机马新俊给予行政记过处分；

    6． 热电厂总工程师周万松对规程中有关条款模糊不清和对生产中存在的安全技术问题负有全面领导责任，给予行政记大过处分；

    7． 热电厂安全生产副厂长马军生，对全厂的安全生产负有直接领导责任，给予行政记大过处分；

    8． 热电厂厂长陈世全，应对此次事故负直接全面领导责任，给予行政降级处分；

    9． 乌石化安全生产副厂长王庭富，对总厂安全生产负有直接领导责任，给予行政记过处分；

    10． 乌石化厂长王永明作为企业安全生产第一责任人，应对总厂安全生产负全面领导责任，给予行政警告处分。

    （三） 建议乌石化对在管理、监督、审查、检修、维修及培训教育方面负有责任的其他人员按有关规定给予必要的行政处分。

    四、 改进措施

     通过调查，我们认为，乌石化应认真吸取此次事故的教训，采取以下改进措施：

    （一） 乌石化要组织全厂各级领导和职工进一步学习贯彻江泽民总书记对安全生产工作所作的一系列重要指示和国家有关安全生产的规定和文件，结合这次事故的教训，教育各级领导干部和职工，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，切实强化安全生产“责任重于泰山”的意识，强化安全保生产，安全保效益，安全保稳定的观念，使广大职工自觉地把安全生产工作纳入到企业的生存和发展大局之中，尽快扭转安全工作的被动局面。

    （二） 进一步完善和落实各级安全生产责任制，真正做到安全生产人人有责。要严格执行岗位责任制，严格理顺生产操作程序，既要防止不到位，也要防止越位，职责必须明确。

    （三） 改进设计方案，不断完善汽轮发电机组的保护系统。抽汽式凝汽机组的调节保安系统，应保证在汽轮发电机组甩负荷和故障停机的任何情形下，除应当迅速关闭主汽门调速汽门外，还应同时关闭与抽汽关联的调速汤门（或旋转隔板），以防抽汽逆止阀不严，由外网蒸汽倒汽造成机组超速飞车。在热工保护方面，为防止抽汽逆止阀不严，建议应考虑装设关闭时间小于1秒的快关阀，接入抽汽水压联锁保护中，以实现抽汽水压联锁保护双重化。为防止运行人员事故时误操作，将抽汽供热电动门接入热工保护的抽汽水压联锁保护中。当发生发电机跳闸甩负荷或发电机故障停机时，不但关闭抽汽逆止阀，同时还关闭供热电动门以切断汽源，防止汽轮机抽汽倒汽引起飞车事故。

    （四） 建立健全汽轮发电机热工联锁保护、定期试验制度和试验方法，确保热工连锁保护完好。完善定期试验制度以明确热工连锁保护，明确维护和试验人员与汽轮发电机组运行人员的责任，采取从保护热工联锁保护源头实际发讯的试验方法，避免由人为短接接点的方法做试验不能充分保证热工保护整体动作可靠的问题。

    （五） 加强设备基础管理。要规范设备检修，建立完善的设备检修记录。对重点要害部位和关键设备的防范措施，要逐项确认，逐级负责。

    （六） 依据企业标准制订程序，及时修订规程，完善和规范规程的编制、审核和批准责任制。特别要充实和细化生产操作中事故预案制定及发现异常情况时的应急处理措施，对规程中可能引起汽轮发电机超速飞车的关键部分要引起足够的重视，确保规程准确无误。

    （七） 依靠计算机仿真技术，加强运行人员反事故能力的培训，努力提高运行人员的技术素质。

    （八） 切实加强对新建、改建和扩建以及检修项目的管理。在设备选型和工艺设计上严格把好质量关，在工程监理上严格把好验收关。不符合安全要求的坚决不放过。

    （九） 加大防污闪工作的力度，消除外绝缘故障，确保电网安全可靠。此次事故的起因是主变压器35kv侧瓷套管发生污闪，且在事故当日前后相继发生三次污闪，因此防污闪工作有待进一步加强。应采取多种防污闪措施并举的治理方法，如35kv瓷瓶应加装2片增爬裙，110kv应至少加装3片。更换普通绝缘子为防污闪绝缘子，同时刷防污闪涂料，有条件的可采用硅橡胶合成绝缘子和局部配电装置密闭。对穿墙套管采取提高一个电压等级的方法。对35kv和6kv系统为防止污闪原因造成单项接地时产生弧光接地过电压发展为接地短路故障，应尽可能采取自动性能较好的自动跟踪补偿的消弧线圈，以在系统运行方式变化时能有效的将接地电容电流限制在5A以内，充分发挥小电流接地系统的优越性，确保电网安全可靠。

    附件：《事故详细原因分析及责任者的划分》

     乌石化“2·25”事故调查组

     组长：黄炎

     副组长：姜冠戎

     副组长：庄翔

     一九九九年五月二十五日

    附件：

    事故详细原因分析及责任者的划分

    一、 事故原因

    （一）1．27MPa抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。

    （二） 运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽电动门后解列调压器，但依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，未明确上述操作的先后顺序，造成关闭抽汽电动门和解列调压器的无序操作，是机组超速飞车的次要直接原因。

    （三） 在事故处理中，司机曹磊在关闭抽汽电动门时没有确认阀门关闭情况，低压抽汽系统实际处于开启状态，使之与阀碟脱落的低压蒸汽逆止阀形成通道，是1．27MPa抽汽倒流飞车的间接原因。

    二、 事故原因分析

     为分析事故原因，调查组反复多次进行了以下工作：1.现场观测、取证；2.查阅和分析原始记录、数据和资料；3.对事故当事人进行询问和笔录；4.解体设备；5.对关键设备和电汽机热工保护系统进行试验和测试；6.综合分析讨论。结果如下：

    (一) 通过对事故当事人的调查表明,3号机超速飞车是发生在复位低压调压器时.根据对1．27MPa抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实:抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。证实3号机超速飞车是由于逆止阀无法关闭，造成1．27MPa蒸汽倒汽引起。

    1． 机组在保护动作后，自动主汽门、调速汽门关闭，转速升到3159r/min后，最低转速降至2827r /min，历时约3分钟，这说明自动主汽门、高速汽门是严密的，该机调节系统动作正常。

    2． 发电机差动保护动作，机组转速上升到3159r/min，后降至最低时2827r/min；机组挂闸，开启自动主汽门，此时同步器在15.6mm，高压调速汽门没有开启，解列调压器，转速飞升到3300r/min；打闸后，自动主汽门关闭，转速仍继续上升，最后可视转速为4500r/min；经现场确认：自动主汽门和高压调速汽门关闭严密。说明主汽系统对机组超速没有影响。

    3． 通过现场设备解体检查确定：4.02MPa抽汽逆止阀严密。4.02 MPa蒸汽无法通过中压抽汽管道返汽至汽轮机。其他各段抽汽逆止阀经检查和鉴定均关闭严密。

    （二）运行人员在发电机差动保护动作自动主汽门关闭后，未先确认抽汽电动门关闭就解 列调压器，中压调速汽门和低压旋转隔板开启，因低压抽汽逆止阀无法关闭，致使1．27Mpa抽汽倒汽至低压缸中造成机组超速飞车。

    1． 乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50-8.83/4.02/1.27型汽车轮机运行规程》规定，发电机差动保护动作，发电机故障跳闸和汽轮机保护动作时，应依照7.12款7.12.2条执行，按故障停机处理。故障停机处理步骤依照7.1.3款执行。该7.1.3.7规定：停止调整抽汽，关闭供汽门，解到列、低调压器。

    2． 乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机启动运行规程》规定，汽轮发电机组负荷甩到零以后，调节系统不能维持空负荷运行，危急遮断器动作时，应依照7.10.1款7.10.1.2条中d项执行，解列中、低压调压器、关闭供汽门。此时，汽轮发电机组的状况与发电机差动保护动作后汽轮发电机组的状况完全相同，但《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机运行规程》中的处理规程却与之相抵触。

    3． 哈尔滨汽轮机有限责任公司为乌石化热电厂提供的《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机运行维护说明书/112.003.SM》，对关闭供热门和解列中、低压调压器这两项操作的顺序未做出说明。

    4． 当发电机差动保护动作、发电机出口油开关跳闸时，电磁解脱阀动作，危急遮断滑阀动作，泄去自动关闭器油，自动主汽门关闭。综合滑阀N0.1下一次脉动油泄去，增大高、中、低压油动机错油门下三路二次脉动油的泄油口。同时，由于发电机出口油开关跳闸，超速限制滑阀动作，直接泄去高、中、低压油动机错油门下三路二次脉动油使高、中、低压油动机加速关闭，以防止甩负荷时机组动态超速过大，使机组能可靠地维持空转。超速限制滑阀动作约三秒后自动恢复原位。与此同时，调压器切除阀也接受油开关跳闸信号而动作，泄去NO.2、NO.3综合滑阀下脉冲油压，使其落至下止点，从而增大高压油动机滑阀下脉冲油排油口，高压油动机得以迅速关闭，有效地消除了调压器在甩负荷时出现的反调作用。但同时也减少了低压油动机下二次脉动油的泄油口和上述综合滑阀NO.1增大低压油动机错门下二次脉冲油的泄油口的作用恰好相反。然而哈尔滨汽轮机有限责任公司提供的《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机调节保安系统说明书//112.002.SM》未对此作出说明，导致无法对低压旋转隔转板此时的启闭状态进行确认，给使用单位乌石化热电厂的有关人员判定上述情况下低压旋转隔板的启闭状态造成困难，在编制该型汽轮机运行规程中针对上述情况进行事故处理的有关条款时，误认为低压旋转隔板处于开启状态，因而无需对关闭电动抽汽门和解列调压器这两项操作规定先后顺序，给编制该型汽轮机运行规程造成误导。当发电机甩负荷时，汽轮机调节系统不能维持空负荷运行，危急遮断器动作时，也存在同样的问题。

    5． 乌石化热电厂标准化委员会在编写发布《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机运行规程》时，编写、审核和批准等有关人员未就哈尔滨汽轮机有限责任公司提供的《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机启动维护说明书//112.002.SM》和《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机调节保安系统说明书//112.00.SM》上述内容向哈尔滨汽轮机有限责任公司提出疑义。

    （四） 3号机低压抽汽逆止阀因铰制孔螺栓断裂阀碟脱落，使1.27 MPa 外网蒸汽通过低压抽汽管道返到低压缸中，这是导致机组超速飞车的主要直接原因。在中低压调压器复位后，即机组在纯凝工况下，手打危急遮断器时，只能使自动主汽门和高压高速汽门关闭，中压调速汽门和低压旋转隔板不能关闭，无法将返汽量限制至最小，因而不能避免机组超速飞车。

    （五） 司机曹磊在出现“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”信号后，进行停机操作。在DCS画面上关闭各段抽汽电动门，但没有对电动门关闭情况进行确认，使1.27 MPa蒸汽倒流至汽轮机低压缸成为可能（实际事故中1.27 MPa抽汽三个电动门均在开启状态）。

    （六） 副司机黄汉添没有准确地向汽机车间主任薛良反映机组的真实情况。

    （七） 汽机车间主任薛良和运行副主任顾宗军在事故发生时及时赶到现场是尽职尽责的行为。但违章代替司机与副司机操作，造成关闭抽汽电动门和解列调压器的无序操作。

    三、 事故责任划分

    （一）机组超速飞车的主要直接原因1.27 MPa抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭。抽汽逆止阀铰制孔螺栓的断裂原因是该项事故责任划分的关键。

     事故调查时，在1.27Mpa水平布置的抽汽管道内沿抽汽流向距抽汽逆止阀约10余米处的抽汽电动门前找到了铰制孔螺栓断裂部分。中国科协工程联失效分析和预防中心石油管材与装备分中心对该螺栓残样进行了试验分析得出如下结论：

    1． 断口微观形貌分析结果证实，螺栓为疲劳断裂；

    2． 螺栓残样化学成分分析结果表时螺栓材料为1Gr13，符合制造厂技术条件要求；

    3． 力学性能试验结果表明，除硬度实验值为160HB（技术条件197-229HB）偏低外，其他指标符合工厂技术条件要求；

    4． 螺栓残样金相组织为回火索氏体十铁索体，属于正常调质状组织；

    5． 宏观断口具有疲劳断裂特征，断口形貌分为两部分，即疲劳区和瞬断区。疲劳裂纹起源于外表面，具有多源特征，形成的疲劳区呈圆环状，表面平坦、光滑，呈黑色。瞬断区于中心部位，呈椭圆状，表面粗糙，基本呈现黑色和黄褐锈色。疲劳区和瞬断区交界处可见明显的同心圆疲劳辉纹；

    6． 断口附近截面尺寸与螺栓其他部位截面尺寸一致。螺栓中部有51~64mm长度范围的磨损区，有啃咬痕迹。

     根据中国科协工程联失效分析和预防中心石油管材与装备分中心的上述试验分析的结论，该螺栓残样的尺寸、化学成分和力学性能符合工厂技术条件要求。可确认该螺栓为1.27 MPa抽汽逆止阀铰制孔螺栓的断裂部分。

     参阅哈尔滨汽轮机有限责任公司为事故调查组提供的1.27 MPa抽汽逆止阀的装配图和铰制孔螺栓加工图（哈尔滨汽轮机有限责任公司《1.27 MPa抽汽逆止阀铰制孔螺栓加工图》和《1.27 MPa抽汽逆止阀装配图》）可以看出：螺栓依靠两只螺帽紧固。图上未提出螺栓装配的其他技术要求，也未见任何其他螺帽止退措施。由此推断，两只螺帽上紧后，当1.27 MPa抽汽的正常运行中进行切投时，由于温度变化，出现交变热应力，引起该螺栓应力集中区发生疲劳断裂。（从铰制孔螺栓加工图中螺杆台阶处的尺寸与铰制孔螺栓断裂处尺寸基本吻合）。

     中国科协工程联失效分析和预防中心石油管材与装备分中心的试验分析中关于宏观断口的结论还证实，铰制孔螺栓外貌和断口处没有其他损伤。可排除安装和检修维护人员在安装检修时因安装检修工艺问题造成的螺栓损伤。

     综上分析可以认定，该型抽汽逆止阀的设计采用铰制孔螺栓固定阀碟，并且采用其它螺帽止退措施，使铰制孔螺栓在抽汽逆止阀的正常运行工况下，承受材质不能允许的交变应力，导致铰制孔螺栓疲劳断裂。

     基于对铰制孔螺栓断裂原因的分析，该项事故责任的主要责任是制造厂家哈尔滨汽轮机有限责任公司的产品设计责任。哈尔滨汽轮机有限责任公司的有关设计、审核和批准人员应共同承担该项事故责任。

     使用单位乌石化应承担因检修维护不到位，未及时发现和消除抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂阀碟脱落这一重大事故隐患的责任。

     在1998年10月19日进行的1.27 MPa抽汽逆止阀阀门检修记录上，没有阀门的关键部位铰制孔螺栓的检修记录，“阀门严密性实验”一栏空白。只进行了液控头动作实验，试验结果正常。在“其他记事”一栏记录“10月24日晚开机前试验，逆止阀动作试验合格”。

     于1998年5月至6月进行的3号汽轮发电机组鉴定性大修，未对1.27Mpa抽汽逆止阀进行解体鉴定性大修，属于检修漏项。乌石化热电厂负有设备检修计划审核管理职责的有关人员对此负有设备检修计划审核管理责任。

    （二）造成机组超速飞车的次要直接原因是依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，未明确关闭抽汽电动门和解列调压器操作的先后顺序，造成无序操作。该项事故责任应划分为两部分：其一是制造厂哈尔滨汽轮机有限责任公司为乌石化热电厂提供的《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机调节保安系统说明书//112.002.SM》中，当发电机差动保护动作、发电机出口油开关跳闸时及发电机甩负荷、汽轮机调节系统不能维持空负荷运行危急遮断器动作时，未对关键部件一低压旋转隔板的启闭情况做出说明，给使用单位乌石化热电厂的有关人员判定上述情况下低压旋转隔板的启闭状态造成困难，在编制该型汽轮机运行规程中针对上述情况进行事故处理的有关条款时，误认为低压旋转隔板处于开启状态，因而无需对关闭电动抽汽门和解列调压器这两项操作规定先后顺序。同时厂家提供的《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机启动维护说明书//112.003.SM》中，对事关机组能否安全运行的关闭抽汽电动供热门和解列中、低压调压器这两项操作的顺序未做出说明。因此制造厂家哈尔滨汽轮机有限责任公司应对此负主要直接责任。其二是乌石化热电厂的规程编写、审核和批准等有关人员未就哈尔滨汽轮机有限责任公司提供的《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮启动运行维护说明书//112.003.SM》和《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机调节保安系统说明书//112.002.SM》上述内容向哈尔滨汽轮机有限责任公司提出疑义。应对此负有次要直接责任。

     哈尔滨汽轮机有限责任公司的《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机调节保安系统说明书//112.002.SM》和《CC50-8.83/4.02/1.27型汽轮机启动维护说明书//112.002.SM》的编写、审核和批准人员对此共同负有主要直接责任。

    乌石化热电厂的规程主要编写、审核和批准人员对此共同负有次要直接责任。

    （三）机组超速飞车的次要直接原因的另一方面是运行人员在发电机差动保护动作后进行事故处理操作时，应先关闭抽汽动门后解列调压器。该项事故责任应由参与事故指挥和操作的人员共同承担。

    （四） 指挥并参与操作的汽机车间主任薛良，在未从3#汽轮发电机组当班司机曹磊处全面了解机组状况的情况下（仅从不对汽轮发电机组主设备负责的副司机黄汉添处了解机组的非全面情况），就指挥并违章代替司机与副司机操作。指挥副司机黄汉添进行解列中、低压调压器的操作前未核实抽汽电动门关闭与否，是造成关闭抽汽电动门和解列高调器无序操作的主要事故责任者。

     副司机黄汉添违章接受汽机车间主任薛良的错误指令，而且未提出任何异议。是造成不正确操作的直接事故责任者。

     汽机车间运行副主任顾宗军，在控制室内，虽了解机组的全面情况，但未确认抽汽电动门关闭与否就在看到副司机黄汉添进行解列中压调节器操作时，不但不对其操作进行制止，反而代替其进行该项操作，且指挥黄进行解列低压调压器操作。是造成事故不正确操作的直接事故责任者。

    （四） 司机曹磊在关闭抽汽电动门时，没有确认电动阀门是否关闭，对机组飞车负有直接责任。

    （五） 热电厂总工程师周万松对热电厂生产中的安全技术问题全面 负责。负责审核热电厂安全技术规程。应对规程中有关条款模糊不清和对生产中存在的安全技术问题负有领导责任。

    （六） 热电厂生产副厂长马军生，对全厂的安全生产具体负责。在检查各单位安全生产规章制度的建议和执行情况方面，以及在组织制订、修订和审定安全规章制度、安全技术规程方面应负有直接领导责任。

    （七） 热电厂厂长陈世全，是热电厂安全生产第一责任人，对热电厂的安全生产全面负责。在负责落实各级安全生产责任制和组织审定并批准热电厂安全规章制度、安全技术规程和安全技术措施方面，存在未尽职尽责之处，应对此事故负全面领导责任。

    （八） 乌石化安全生产和设备副厂长王庭富，对安全生产和设备管理负有领导责任。

    （九） 乌石化厂长王永明作为企业安全生产第一责任人应对安全生产负全面领导责任。