宁夏某化工公司氮肥厂一氧化碳中毒事故

      2001年1月9日，宁夏某化工公司氮肥厂造汽车间因气柜入口水封房内有一氧化碳等有毒气体，造成取样的2名监护人员中毒死亡。直接经济损失11万元。为查清事故原因，吸取教训，防止同类事故的再次发生，由各有关部门组织调查组，对此次事故进行了详细的调查取证。

    1．事故经过

    2001年1月9日4时，造气车间检修后进入制贫气阶段，5时50分左右，车间主任安排3名职工到气柜顶关放空并采气体样，同时，又安排2名人员在地面监护。7时40分，到气柜关放空的3人下来未看见监护的2人，7时50分车间主任发现监护的2人未回来，马上到气柜周围去检查，发现气柜水封房门开着，进去发现2名监护人倒在地下(地下部分距地平面1．8m)，车间主任立即找人进行救援，将2人送至医院，抢救无效死亡。

    2．事故原因分析

    通过对事故现场的勘查、分析，并对当班职工和车间领导的查问取证，经分析认为：

    (1)水封房检修项目完成以后，要定期向水封箱内加水和放水，防止冻坏管线和阀门，水封箱直通排污阀，装在底部水平位置上，因而，在该阀门阀体内形成积水而结冰有杂物，该阀门并未完全关闭，在送气过程中，随35度左右的气体通过水封箱进入气柜的过程中，该阀门体内结冰逐渐融化，杂物被吹掉，造成有毒有气体泄漏。

    (2)监护人张某、杨某安全防范意识较差，没有遵守公司《安全工作手册》中“在有毒物质场所作业时，必须佩戴劳保用具；必须有人监护”的规定和“进入水封房作业，必须有人监护”的警示，属违章作业。

    (3)一氧化碳在水中有一定溶解度，当进气柜气体中的水冷凝下来以后，从水封溢流口排出后，水中溶解的毒物释放出来，成为毒物来源的一个重要途径。

    (4)造气车间气柜进口水封房为半地下式结构，由于天气寒冷，车间怕冻坏设施，水封房地封闭较严，房内通风差，又没有通风设施，水封箱及小水封等设施装在地平面1．8m以下，泄漏和释放出的有毒气体聚集在水封房内不易扩散。

    3．事故预防措施

    为防止事故重复发生，本着“四不放过”原则，联合调查组会同该公司安全技术人员提出以下措施：

    (1)查隐患、堵漏洞，针对冬季安全生产的特点和装置正在开工时情况，在全厂范围内开展冬季安全大检查。凡安全防护设施不齐全者，安全部门下发隐患整改通知单，限期整改。

    (2)对水封房进行技术改造。待装置大检修时完成，彻底消除事故隐患，在技术改造完成以前，为保证安全，在水封房加装轴流风机，强制通风，恢复南、北两个窗户，设置警示牌，重申进入水封房的劳动保护和监护规定。

    (3)对全厂职工进行安全教育，利用班前会或安全例会，在全厂进行一次安全教育和安全技术培训，学习安全规章制度，学习安全规程和安全常识，结合各自岗位深刻反思，并写出心得体会。