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现场管理缺陷违纪洗澡死人

发布时间:2012-02-27 人气:

      1982年8月7日17时15分左右,山西省某染料厂发生一起3名女工在澡堂洗澡中毒,其中2人死亡的事故。

    8月7日17时13分左右,宗某等3名女工到桃红车间冲洗间洗澡。17时20分许,宗某的妹妹到冲洗间找宗要钥匙时,发现她们3人昏倒在冲洗间内,于是,赶快叫人抢救。人来后,宗妹说,她们3人没有穿衣服,男同志进去不方便,让女同志进去,在场的女工多是年轻体弱的学徒工,抬人很吃力,耽误了一些时间,把人拾出来又误认为是天气闷热中暑,经简单处理,立即送地区医院抢救。途中进行人工呼吸,于17时55分到医院急救室进行抢救,终因多方努力无效,分别于8月8日和19日死亡2人。

    在澡堂洗澡为什么会死亡呢?该厂的事故调查说明了这个问题。

    8月5日21时40分,桃红车间赫尔兹岗位操作工在投一氯化硫(一氢化硫遇水和潮气发生反应,放出氯化氢气体)原料时,因装一氯化硫的坛子老化破裂,不慎将约25kg的一氯化硫撤在二楼地面上,有一部分流到楼下,当班操作工虽然用水进行了冲洗,但不够干净。由于女冲洗间门口的滤机附近地面低洼,冲洗一氯化硫的废水(酸性水)滞留此处。8月7日16时50分,氧化岗位操作工出锅压滤,17时过虑出的硫化碱溶液有少量流到女冲洗间门口的酸性水中,产生了硫化氢气体。17时13分用压缩空气吹滤饼,当时正值微弱的西风天气,加上压缩空气气流,把硫化氢气体赶进女冲洗间,这是造成正在洗澡的女工中毒的主要技术因素。其次,16时50分,硫化车间拼锅完毕,因多硫化锅空气阀门漏气,多硫化产生的硫化氢气体可透过阀门,通过空压管道进入空压包。17时13分,桃红车间氧化岗位用压缩空气吹滤饼,残存在空压包中的硫化氢气体随同压缩空气去过滤机在吹滤饼后,进入附近的女冲洗间,也是原因之一。

    这起事故又一次提示我们,化工厂是危险性大的场所,有毒有害物质多,对于生产装置和人员都必须实行严格管理。不可疏忽大意,否则,就可能酿成重大事故。这起事故,就是明证。

    1.劳动管理不严,纪律松弛。该厂规定18时下班,而17时刚过就有人去洗澡,3名中毒者中,有2名是科室工作人员。可见,该厂劳动纪律之一般。劳动纪律涣散,打破了常规,造成管理秩序的混乱,纪律涣散与事故往往相伴而行。

    2.工业卫生设施管理不明确。车间冲洗间是工业卫生设施,它的主要功能是:1)当工人发生皮肤或粘膜部位被毒物污染或灼烫时,紧急冲淋,这是降低伤害程度的首要措施;2)有毒化学品操作工人,为自身保健和不把毒物带出车间毒害他人,下班后,要冲洗、更衣。根据生产过程的毒害而必须设立的车间冲洗间不应供其他人洗澡。设置地点也要安全、方便。无论从冲洗间的安全性和它的使用对象的管理上,都存在很大缺陷。

    3.设备管理不严格。硫化锅的空气阀门漏,是硫化氢气体倒串的条件之一,这个阀门泄漏应及时检修好。硫化氢气体毒性极高,要严格限制在工艺管理范围内。不给予任何流窜、泄漏的条件。空压包管道上的盲板损坏没有及时修复,使得硫化氢倒串到空压包,使第二道防线也失效。为硫化氢向操作间扩散提供了条件。

    4.已有几起女工发生人身伤害,由于性别差异,男工友抢救时顾虑而延误时间的教训。在当时那种情况下,应以抢救生命、降低伤害为首任。

    如果不漏硫化氢,如果地面不积存酸性水,如果过滤出的硫化碱溶液不随便散流在地上,她们违章洗澡只是个纪律问题,就会不死人了。由这起事故可以看出,企业要搞好安全生产,必须做深入细致的基础工作。

    首先,要不断地对职工进行培训、教育。使干部、工人都能认清本厂生产过程及场所的危险性,知道要从技术和管理两方面采取哪些措施,才能变危险为安全,这样,它们就能理解保证安全措施正常使用和服从管理之必须,使安全生产成为职工的自觉行为。

    第二,为工人提供安全卫生的劳动条件。这是企业遵守(劳动法)最起码的职责,做到这一点,也需要做许多实际的工作,哪一点不落实,就会受到惩罚。这起事故就是很好的例证。

    第三,对生产工艺、设备、装置、设施等都要有一套完整的符合本厂实际的技术规范。并根据生产变化,发布临时指令。

    第四,要建立一套保证技术规范实现的科学管理制度和工作纪律,并严格执行。

    第五,要有科学的管理机构和以责任制为核心的管理机制,保证制度和纪律的正确执行。纪律涣散、管理秩序混乱是安全生产的大敌。